Cirugía
Escroto Agudo
Una patología de urgencia en la consulta de guardia
1º
parte
Denominamos escroto agudo al cuadro de inflamación aguda escrotal uni o bilateral, sin una causa (etiología) obvia.
En edad pediátrica la causa más frecuente de escroto agudo es la torsión de apéndices intraescrotales.
Se nos presentan casos de torsión de testículo, torsión de hidátides o orquiepidimitis.
El testículo recibe flujo de sangre arterial que proviene de tres arterias (espermática, funicular y deferencial). Por lo tanto, la torsión testicular, siempre compromete significativamente el
aporte de sangre al testículo afectado.
Por otro lado, normalmente el testículo y el epidídimo se encuentran unidos entre sí por fuertes fijaciones y la túnica vaginal sólo cubre las superficies anterior y laterales del testículo y la
cabeza y cuerpo de epidídimo, permitiendo que la superficie posterior del testículo y la cola del epidídimo queden fuertemente unidas a la túnica fibrosa de las bolsas escrotales. Esta
disposición anatómica impide que el testículo rote sobre el epidídimo o que ambos roten dentro de la cavidad escrotal.
Qué es la torsión testicular?
Clásicamente la torsión testicular se divide en extravaginal o del cordón espermático e intravaginal o del testículo propiamente dicho. (Fig 1).
• La torsión extravaginal afecta típicamente al recién nacido, ocurre generalmente durante el período intrauterino y representa el 5% de las torsiones de testículo. Elfactor que predispone a este tipo de torsión, es la falta de fijación del testículo en descenso a la pared escrotal rotando consigo al testículo.
• La torsión
intravaginal afecta niños de cualquier edad, alcanzando un pico máximo entre los 12 y 18 años (65% de los casos). El factor
predisponente más frecuente (95%) es la falta de fijación del testículo y epidídimo a la pared escrotal posterior, debido a que la túnica vaginal rodea
completamente ambas estructuras, creando un defecto conocido como “en badajo de campana”.
El factor desencadenante de la torsión testicular intravaginal, es la contracción brusca y sostenida del cremáster. Esta contracción puede ser precipitada por el frío, ejercicio físico
intenso, trauma escrotal, coito o como respuesta del ciclo sexual (excitación, meseta, orgasmo y resolución) que ocurre normalmente en gente joven durante el sueño.
Clínica
La presentación clínica de la torsión testicular es distinta en el recién nacido que en el lactante y niño mayor.
Torsión en el recién nacido
(extravaginal)
Existen tres formas clínicas de presentación:
1. Si la torsión ocurre en fecha alejada del nacimiento, lo típico es que el niño nazca sin el testículo afectado y se diagnostique testículo no
palpable. A esta situación de pérdida de testículo por torsión intraútero se la conoce como síndrome de testículo evanescente o vanish testis.
Si durante la misma se confirma la ausencia de testículo en abdomen, se deberá realizar en el mismo acto, inguinotomía homolateral (para descartar fehacientemente la ausencia de testículo en la
ingle y para eliminar cualquier resto testicular) y exploración escrotal contralateral, para descartar que ese único testículo, se encuentre mal fijado (anomalía en badajo de campana) y
eventualmente proceder a su fijación.
2. Si la torsión ocurre en fecha medianamente próxima al nacimiento (entre varios días y unas semanas), lo típico es que el niño presente en el
hemiescroto afectado una masa dura, lisa, indolora, sin signos inflamatorios.
En este caso, la conducta será exploración escrotal homolateral no urgente, exéresis del testículo necrótico y exploración escrotal contralateral (en ese mismo acto o varias
semanas después, de acuerdo a las condiciones infectológicas locales), para descartar que ese único testículo, se encuentre mal fijado (anomalía en badajo de campana) y eventualmente proceder a
su fijación.
3. Si la torsión ocurre en fecha muy próxima al nacimiento (entre horas y pocos días), lo típico es que el niño presente un cuadro clínico de
escroto agudo similar al observado en el lactante y niño mayor, con claro predominio de los signos inflamatorios agudos.
En este caso, la conducta será urgente y consistirá en explorar el escroto comprometido y determinar la viabilidad de ese testículo luego de destorsión.
En ambos casos habrá que explorar el escroto contralateral (en ese mismo acto o varias semanas después, de acuerdo a las condiciones infectológicas locales), para descartar que ese testículo, se
encuentre mal fijado (anomalía en badajo de campana) y eventualmente proceder a su fijación.
Torsión en el lactante y niño mayor
(intravaginal)
No existe un cuadro clínico exclusivo de torsión testicular, ya que sus manifestaciones principales (dolor, aumento de tamaño y enrojecimiento escrotal), son comunes a la orquiepididimitis y a la
torsión de apéndices. Sin embargo existen elementos en el interrogatorio y en el examen físico (principalmente en las primeras horas de iniciado el
cuadro), que pueden ayudar en el diagnóstico.
En muchos niños con cuadro de escroto agudo, suele haber un antecedente inmediato de traumatismo, sin embargo este dato debe ser tomado con mucha precaución.
El testículo izquierdo es dos veces más afectado que el derecho, quizás debido a que su cordón es usualmente más largo.
El primer síntoma suele ser dolor muy intenso, de comienzo súbito, en el hemiescroto afectado. Mucho menos frecuente es el dolor de comienzo
gradual e intensidad creciente.
El dolor puede irradiarse a la ingle o al abdomen y es frecuente observar náuseas y/o vómitos, por estimulación refleja del ganglio celíaco.
La intensidad del dolor es tal, que el paciente no permite el examen físico del escroto y por el mismo motivo, el niño mayor ingresa rengueando a la sala de consulta.
Desde las primeras horas, el cuadro se acompaña de enrojecimiento y aumento de tamaño del hemiescroto afectado y aumento de tamaño del testículo afectado.
Otro signo al que se le ha dado valor, es el signo de Prehn (alivio del dolor ante la elevación de las bolsas en caso de epididimitis y persistencia del mismo en caso de torsión), pero es de
difícil valoración en el lactante y niño pequeño.
A medida que el tiempo progresa, el testículo y el epidídimo aumentan de tamaño y de consistencia y el cordón se engrosa tornándose doloroso.
En la segunda parte de la nota se tratarán métodos diagnósticos, torsión de apéndices intraescrotales, epididimitis y orquitis, conductas a seguir y conclusiones.
Autor: Dr. Horacio Bignón -
M.N. 89.064
Médico Cirujano Infantil Unidad 15 de Cirugía
Hospital de Niños Ricardo Gutierrez
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Diagnóstico
Es de suma importancia tener presente que el cuadro de torsión testicular, exige un diagnóstico rápido y preciso, y si bien los estudios pueden ayudar en el diagnóstico diferencial, insumen
tiempo y no son 100% certeros.
Por lo tanto, solo el interrogatorio, el examen físico precoz y la exploración quirúrgica inmediata en caso de sospecha de torsión testicular o en caso de duda, podrán asegurar un máximo
de salvataje testicular.
Los métodos de diagnóstico usados habitualmente en niños con cuadro de escroto agudo son:
• Transiluminación: es una técnica útil para detectar la presencia de hidrocele reaccional entre ambas túnicas vaginales. Sin embargo
puede brindar información muy útil en caso de torsión de apéndices, mediante la objetivación del apéndice necrótico (signo del punto azul).
• Ecografía: el método se basa en la posibilidad de detectar alteraciones de ecogenicidad y de tamaño en el testículo afectado. Sin
embargo, las características de los cambios sonográficos en caso de torsión testicular no son específicos y pueden verse en otros tipos de patología testicular. Así mismo, tampoco permite evaluar
flujo sanguíneo y puede no evidenciar isquemia lo suficientemente temprano. La combinación con Doppler y centellografía eleva los resultados.
• Exámen Doppler: el método se basa en la posibilidad de poder detectar flujo sanguíneo a nivel testicular, lo que descartaría el
diagnóstico de torsión testicular.
• Centellografía con Tecnecio 99: como provee datos fisiológicos, es considerado un método seguro para diagnosticar torsión testicular.
Sin embargo, insume un tiempo precioso e igual que en el caso anterior, presenta resultados falsos negativos y falsos positivos.
Torsión de apéndices intraescrotales
Existen cuatro tipos de apéndices intraescrotales, correspondiéndole al apéndice testicular el 92-95% de todas las torsiones de apéndices (Fig
2).
Es mas frecuente entre los 6 y los 12 años. Generalmente comienza en forma insidiosa con dolor escrotal, de escasa a moderada intensidad (se refiere como molestia), continuo o intermitente y con el transcurso de las horas o primeros días, aparecen enrojecimiento y aumento de tamaño del hemiescroto afectado.(Fig 3)
La exploración precoz puede permitir su diagnóstico, al
experimentar el paciente dolor franco ante la compresión del polo superior de un testículo de características normales(no agrandado, móvil, no ascendido, no doloroso, con
epidídimo en situación posterior);observándose a veces directamente o por transiluminación, el apéndice gangrenado de coloración oscura (signo del punto azul). El paciente
sufre el dolor palpatorio, pero lo tolera. Con el transcurso de las horas, pueden aparecer hidrocele reaccional y edema de la pared escrotal, que hacen muy difícil el diagnóstico
diferencial con torsión testicular.
Librado a su evolución natural, el cuadro cura espontáneamente entre 5-10 días, con la reabsorción del apéndice gangrenado, aunque en algunos pocos pacientes el apéndice puede calcificarse y dar
molestias crónicas. El tratamiento es sintomático en base a reposo relativo, analgésicos y antiinflamatorios.
Epididimitis y orquitis
Pueden ser debidas a infección bacteriana, viral, micótica o parasitaria; traumatismo; irritación química secundaria a reflujo de orina por vaciamiento anormal de un uréter ectópico o a reflujo
anormal de orina uretro-vésico-deferencial, enfermedades autoinmunes y enfermedades granulomatosas. Su presencia es rara en edad pediátrica, pero no excepcional, alcanzando su pico máximo de
incidencia en la adolescencia y en el adulto joven.
El cuadro puede presentarse como orquitis, epididimitis u orquiepididimitis y puede asociarse a trastornos miccionales previos. Generalmente comienza en forma insidiosa, con dolor
escrotal, de escasa a moderada intensidad (también se refiere como molestia), continuo o intermitente y con el transcurso de las horas o primeros días, aparecen
enrojecimiento y aumento de tamaño del hemiescroto afectado. Puede acompañarse de fiebre y disuria.
El exámen físico muestra aumento de tamaño y dolor de testículo, epidídimo o ambos (según sea el compromiso), pero con testículo móvil, no ascendido y
epidídimo en situación posterior. El paciente sufre el dolor palpatorio, pero lo tolera.
Como en el caso anterior, con el transcurso de las horas pueden aparecer hidrocele reaccional y edema de pared escrotal, que hacen muy difícil el diagnóstico diferencial con torsión testicular.
Usualmente el cuadro se resuelve en 5 a 10 días y su tratamiento es sintomático en base a reposo relativo, analgésicos y antiinflamatorios; y si se sospecha infección bacteriana, por
antecedentes, análisis de sangre y/u orina y cultivos, se emprenderá el tratamiento con antibióticos.
Conducta
El paciente que consulta por un cuadro de escroto agudo, siempre encierra la posibilidad de presentar una torsión testicular, la cual exige un diagnóstico rápido y preciso, por las secuelas
médicas y legales que conlleva su falta de diagnóstico y tratamiento adecuado. Solo la consulta precoz, un buen interrogatorio, el examen físico minucioso y la exploración quirúrgica inmediata en
caso de duda, pueden asegurar un máximo de salvataje testicular.
“En todos los otros casos está indicada la cirugía exploradora de urgencia. Esto incluye casos sospechosos de torsión testicular (episodios previos de dolor escrotal, comienzo súbito,
dolor muy intenso, testículo ascendido, fijo, agrandado, con epidídimo no posterior) y todos los casos dudosos, generalmente de larga evolución, en los que es imposible hacer una buena semiología
por el dolor o el hidrocele reaccional o el compromiso de pared escrotal “.
Es muy discutible la utilización indiscriminada del Doppler, centellografía o ecografía testicular (son caros, insumen un tiempo precioso y no son 100% seguros).
Decidida la conducta quirúrgica, esta debe efectuarse lo más rápidamente posible, sin tomar en cuenta el tiempo transcurrido, ya que el daño testicular no sólo depende del tiempo transcurrido,
sino también del grado de torsión, y siempre existe un porcentaje desconocido de salvamento testicular.
Si no existe duda acerca de la existencia de un hidrocele, hernia o tumor testicular, la vía de elección es la escrotal; donde podemos encontrarnos con tres posibilidades:
A. Si se trata de una torsión testicular se procede a la destorsión y se valora vitalidad.
Si el testículo es viable macroscópicamente, se abre ampliamente la túnica vaginal y se fija el testículo a la pared escrotal posterior, con cuatro a seis puntos separados de material no
reabsorbible. Si la vitalidad del testículo es dudosa, se aplican paños calientes durante diez minutos. Si el testículo recupera vitalidad se procede igual que en el caso anterior. Si no recupera
vitalidad o si existe gangrena franca, se procede a la orquidectomía. En todos los casos se deberá fijar el testículo contralateral, en el mismo acto operatorio o diferido (de acuerdo a la
posible existencia o no de necrosis e infección subyacente), ya que la anomalía anatómica predisponente, se encuentra en más del 50% de los testículos contralaterales y entre 5-30% de los que no
se fijan, más tarde sufrirán torsión.
B. Si se trata de una torsión de apéndice testicular, se procede a su exéresis.
C. Si se trata de una orquitis, epididimitis u orquiepididimitis, se procede al cultivo del líquido reaccional y no se
realiza ninguna otra maniobra quirúrgica.
Conclusión:
• La torsión de testículo se presenta en todas las edades.
• La presencia de reflejo cremasteriano no descarta torsión.
• La centellografía testicular no resulta de utilidad práctica.
• Ningún estudio diagnóstico debe postergar la consulta quirúrgica.
Autor: Dr. Horacio Bignón -
M.N. 89.064
Médico Cirujano Infantil Unidad 15 de Cirugía
Hospital de Niños Ricardo Gutierrez
