Otorrinolaringología

Implante Coclear Pediátrico

 

 

 

La disminución de la audición se denomina hipoacusia. Hay distintos tipos de hipoacusia, de acuerdo a las estructuras anatómicas del oído afectadas. La pérdida de la capacidad auditiva puede ser conductiva, neurosensorial o mixta; transitoria o permanente, leve, moderada, severa o profunda.
La audición es la vía natural para adquirir el lenguaje. Éste cumple un papel central en el desarrollo del pensamiento y el conocimiento. 
En el niño, la sordera o hipoacusia profunda es un impedimento severo que puede comprometer no sólo el desarrollo del lenguaje sino el desarrollo emocional, cognitivo y social del niño.
El primer año de vida constituye el primer período crítico durante el cual transcurren importantes actividades prelingüísticas. Para poder construir la estructura fonológica de la lengua un niño debe poseer una detección consistente de todos los rasgos acústicos de los sonidos del habla.

El diagnóstico precoz de la hipoacusia permite iniciar su tratamiento antes de los 6 meses de vida favoreciendo el desarrollo neuropsicológico y del lenguaje del niño.
Los niños con hipoacusia permanente y significativa requieren prótesis auditivas, una rehabilitación adecuada y asesoramiento de la escolaridad en caso de corresponder.
El dispositivo de ayuda auditiva de primera elección siempre es el audífono, el cual será utilizado en ambos oídos si la pérdida auditiva es bilateral.
Los audífonos son dispositivos amplificadores, el sonido se amplifica y la capacidad coclear más la capacidad neural generarán una respuesta. Estos dispositivos mejoran el desempeño pero no la capacidad auditiva.
Se realiza un seguimiento en forma mensual en niños menores de un año y bi o trimestral en los mayores, a los efectos de verificar que los mismos reciban un beneficio suficiente en función de la percepción de sonidos del habla y de monitorear las adquisiciones o habilidades adquiridas.

Este monitoreo incluirá el determinar en forma constante el suficiente beneficio auditivo para la decodificación de habla y lenguaje a través de la audición, controlando la calibración de sus audífonos, la realización y cumplimiento del tratamiento adecuado, el uso de dispositivos acordes al tipo y tipo y grado de hipoacusia o la probable candidatura a Implante Coclear.
Algunos niños no obtendrán beneficio con el uso de las prótesis auditivas (otoamplífonos) y pueden requerir prótesis implantables, dispositivos que usan estimulación eléctrica, como el Implante Coclear.
Los Implantes Cocleares no amplifican, sino que el sonido se transforma en un estímulo eléctrico que desencadena un estímulo al nervio auditivo, generando una respuesta auditiva a nivel cerebral. Este dispositivo se utiliza cuando la capacidad coclear es insuficiente para producir una respuesta que permita la audibilidad de la totalidad de los sonidos del habla.
Se debe tener en cuenta que la cirugía de Implante Coclear implica la colocación de un dispositivo, no una intervención curativa. 

Las expectativas colocadas en esta intervención deberán siempre tener en cuenta el cumplimiento efectivo de la rehabilitación posterior. Dicho tratamiento podrá incluir la necesidad de implementar terapias específicas debidas a trastornos de procesamiento, de producción del habla, cognitivos, de atención, etc, agregados a la hipoacusia.
Por lo tanto, los criterios de selección implican la consideración de una serie de factores que afectan el desempeño posterior del niño con Implante Coclear.
Los criterios de selección en pacientes pediátricos son los siguientes:

 

Criterios de Inclusión

• 12 meses a 17 años.
• Hipoacusia Neurosensorial Profunda Bilateral ( menores de 24 meses) o de Severa a Profunda ( 25 meses en adelante).
• Ausencia o limitado progreso de habilidades para el desarrollo del habla con apropiado sistema de amplificación o de ayuda auditiva.
• Encontrarse inserto en un programa con énfasis en el desarrollo de habilidades auditivas. 
• No presentar contraindicaciones médicas.
• Apropiadas expectativas.
• Soporte familiar y educacional.
• Período de estimulación auditiva previa ( con apropiada estimulación y amplificación de 3 a 6 meses) se excluyen a los niños con inicio de osificación coclear post meningitis.
• En niños mayores de 10 años poseer habla y buena estructura de lenguaje oral funcional ( poseer lecto-escritura y desempeño en entorno oral).
Los adolescentes prelinguales se encuentran fuera del período crítico auditivo, deben poseer expectativas y motivación acordes, poseer buen desarrollo de lengua oral y del uso de Lectura Labial, deben encontrarse insertos en entorno oral con uso consistente de audífonos y buen nivel de lectura comprensiva.

 

Criterios de Exclusión
• Contraindicación radiológica para la colocación del receptor / estimulador o de la cadena de electrodos ( ej.: ausencia de nervio auditivo o de cóclea, algunas malformaciones).
• Pérdida auditiva de origen neural o central.
• Infección activa de oído medio.
• Contraindicación médica para realizar la cirugía o de participar en el proceso de rehabilitación.
Muy importante es el criterio de exclusión por tener expectativas irreales de parte del candidato o de la familia respecto a los probables beneficios, riesgos y limitaciones que son inherentes al procedimiento quirúrgico o al dispositivo a implantar.
Cada candidato es único en capacidades y necesidades, por eso todo candidato a recibir un Implante Coclear debe ser sometido a evaluaciones previas a la decisión quirúrgica debiendo identificar las necesidades o condición del candidato y asesorar al mismo o a su familia sobre los beneficios a obtener con el uso del dispositivo.

 

EVALUACION PRE IMPLANTE COCLEAR
La evaluación Pre-Implante Coclear es llevada a cabo por un Equipo Multidisciplinario que incluirá:
• Evaluación Médica
• Evaluación Audiológica
• Evaluación Neurolinguística
• Evaluación Psicopedagógica
• Evaluación Psicológica

1. Evaluación Médica
A través de la historia médica y otológica se identifican las condiciones generales del paciente, se tendrá como objetivo el poder determinar la etiología de la hipoacusia, realizando una evaluación genética en aquellos casos que correspondiera; e identificar las características radiológicas del oído interno y establecer si existen condiciones que no permitan abordar una cirugía o implantar el dispositivo.
El estudio radiológico es definitivo para la elección del oído a implantar.

 

2. Evaluación Audiológica
Tiene como objetivo determinar y confirmar el tipo y grado de pérdida auditiva y definir a través de pruebas específicas el beneficio obtenido con los audífonos. 
Sus resultados son determinantes para decidir la candidatura a implante coclear y ayudar en la elección del oído a implantar.
La Batería de evaluación incluirá estudios Subjetivos y Objetivos:
• Se realizará Audiometría evaluando oídos por separado, Impedanciometría y Timpanometría, BERA (Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral con umbrales ), OEA (Otoemisiones Acústicas), ganancia funcional y de inserción con audífonos.
• Se utilizarán las Pruebas de Percepción del Habla de la Batería de Evaluación del Protocolo Latinoamericano de Implante Coclear que incluye el análisis vocálico, consonántico, bisílabos y oraciones.

En los niños muy pequeños y sin desarrollo del lenguaje no se utilizarán estos Test de Percepción del Habla sino cuestionarios de progresos adquiridos los cuales serán administrados a los padres.
• En niños de 12 a 24 meses , la evaluación se realiza a 60 dB SPL en la mejor condición de amplificación utilizando el Test de Ling, respuesta de Detección al nombre y el Cuestionario IT MAIS.
Dicho cuestionario consta de 10 preguntas que evalúan con un puntaje de 0 a 4 el desarrollo de habilidades de alerta espontáneo, vocalización y comprensión.
Para niños de 12 a 24 meses se define como beneficio limitado el no progreso en el desarrollo auditivo (valorado a través de la escala IT MAIS).
• En niños de 25 meses a 4 años 11 meses en igual condición que el grupo anterior se evaluarán los aspectos suprasegmentales y segmentales del habla, evaluación en Formato Abierto ( con bisílabos y oraciones), evaluación de la Lectura Labial ( en la condición visión y visión + audición) y el Cuestionario MAIS.
Dicho cuestionario consta de 10 preguntas que evalúan con un puntaje de 0 a 4 el desarrollo de dependencia al uso del dispositivo, desarrollo de alerta y comprensión.
• Para niños entre 25 meses y 4 años 11 meses, se define como beneficio limitado cuando hace una meseta en el desarrollo auditivo ( valorado a través de la escala MAIS ) o cuando obtiene un puntaje en palabras y oraciones menor o igual a 30 % (Formato Abierto- F.A.) en la mejor condición de amplificación.
• En niños mayores de 5 años, en igual condición que el grupo anterior, se evaluará de similar manera utilizando Test acordes con su edad y nivel de desarrollo lingüístico.
Para niños de 5 a 17 años, se define como beneficio limitado un puntaje de palabras y oraciones menor o igual a 30% (F.A.) en la mejor condición de amplificación.
• En niños “border o fronterizos” se debe incluir la evaluación de la audición a distancia y con ruido competitivo.

 

3. Evaluación Neurolinguística
Se realiza la evaluación de Habla y Lenguaje a través del análisis de cómo utiliza la audición para procesar sonidos del lenguaje.
Se evalúa vocabulario adquirido, uso del lenguaje, capacidad de imitar, estrategias linguísticas o prelinguísticas, sintaxis, narración.
Se evalúa la cantidad y calidad del lenguaje adquirido a través de la conducta verbal y no verbal, funciones solidarias al lenguaje, atención, memoria, pensamiento, motricidad, capacidad de incorporar nuevos aprendizajes, toma de turnos, manipulación de objetos.

 

4. Evaluación Psicopedagógica
Se realiza la evaluación del ambiente escolar en el cual se encuentra inserto el niño, si el mismo es adecuado para la estimulación auditiva. Se evalúa la cooperación de las directoras y maestras de la escuela y su posibilidad de contacto con el Equipo de Implante Coclear.
El objetivo de la evaluación psicopedagógica es lograr una nivelación lingüística.

 

5. Evaluación Psicológica
La evaluación se realiza al niño y su familia e incluirá el análisis de las expectativas de ambos, el rol de la familia frente al niño hipoacúsico, el rol materno, el vínculo establecido con el niño, la estabilidad emocional del paciente.
En caso de ser necesario asesoramiento o terapia específica previa a la realización de la cirugía.

 

ATENEO MULTIDISCIPLINARIO
Terminadas las evaluaciones se conformará el Ateneo Multidisciplinario en forma conjunta con los re-habilitadores del niño, con profesionales de la escuela o con profesionales que asistan al niño en otras áreas específicas.
Durante el mismo se analizarán y discutirán los resultados referidos a las variables que afectan los resultados a obtener con el uso de un Implante Coclear. Las mismas se relacionan con la edad al implante, el tiempo de deprivación sensorial, la etiología de la hipoacusia, el entorno familiar, educacional y social, la capacidad individual y la posibilidad de rehabilitación posterior.
Al finalizar el mismo se otorgara un puntaje referido al desempeño bueno, regular o pobre en las áreas relacionadas con los siguientes ítems:
• Edad cronológica
• Tiempo de deprivación sensorial
• Resultados radiológicos
• Handicaps asociados
• Capacidad auditiva
• Habilidades para el habla y lenguaje
• Soporte y estructura familiar
• Expectativas familiares y del niño
• Medio educacional
• Posibilidad de (re) habilitación posterior
• Disposición a nuevos aprendizajes 
• Expectativas del Equipo de Implante Coclear 
• Expectativas del paciente y familia

CONCLUSION DEL ATENEO
Se realizara una devolución con la conclusión del Ateneo a los padres y familia del candidato brindando un panorama de lo que es esperable para cada niño en particular en relación a los beneficios a obtener con el uso de un Implante Coclear.

CIRUGÍA-SEGUIMIENTO POSTERIOR
El segundo paso de la evaluación Pre Implante incluirá el Ateneo, la cirugía, y el seguimiento posterior al mismo en las tres grandes áreas : progresos en audición y lenguaje, escolaridad (adquisición de nuevos conocimientos y rendimiento escolar) y rehabilitación (tratamiento de estimulación auditiva).

 

CONCLUSIONES
La cirugía de Implante Coclear implica la colocación de un dispositivo , no una intervención curativa. 
El Equipo de Implante Coclear es responsable en ayudar a crear un ámbito en el cual el niño pueda aprender a escuchar y debe:
• Garantizar al niño y su familia una adecuada estructura que le permita acceder a adecuados controles, con experiencia en el manejo de población pediátrica.
• Realizar controles posteriores por largos periodos de tiempo, poseer una estructura que permanezca en el tiempo.
• Permitir el trabajo en conjunto con los (re) habilitadores y la escuela, brindando un espacio de intercambio que permita la orientación y supervisión de los tratamientos.

 

BIBLIOGRAFIA
• Cochlear Implants – Fundamentals & Applications – Clark G. , Aip Press 2003
• Cochlear Implants – Principles & Practices – Niparko J. Ed Lippincott Williams & Wilkins – 2000
• Cochlear Implants – Waltzman S, Cohen N, ed Thieme , 2000

 

Autores: Dra. Patricia C. Bernáldez 
Jefa del Servicio de Otorrinolaringología - M.N. 59178
Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”

Lic. Silvia Breuning
Audióloga del Equipo de Implante Coclear - M.N. 7626
Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”