Psiquiatría

Problemas de Conducta

 

En los últimos años, una de las causas mas frecuentes de consulta de niños y adolescentes en un servicio de salud mental es el problema de conducta.

Los trastornos de conducta perturbadora, como el Trastorno negativista desafiante o el Trastorno disocial ( según DSM IV) requiere de intervenciones precisas tanto de los profesionales como de los padres y educadores, pero no todos los problemas de conducta pueden encuadrarse en estas categorías.
La evaluación psiquiátrica-psicològica de un niño difiere de la del adulto, ya que es fundamental tener en cuenta el grado de desarrollo evolutivo, dependiendo de la edad, sexo, y entorno sociocultural, ya que difiere en su capacidad física, cognitiva y emocional, conductas apropiadas a una edad, no lo son a otra edad.
Considerar que es un proceso que incluye, además de la entrevista al niño o adolescente, la entrevista a los padres, u otros familiares, información de maestros, pediatras, valoración de la gravedad de los síntomas, y grado de funcionamiento global.
Es importante completar la información con tests psicològicos y neuropsicològicos, escalas de evaluación, y pruebas de laboratorio, y diagnòstico por imágenes.
Cuando un comportamiento agresivo en la infancia se transforma en un problema, es preciso definir el concepto de agresividad, ya que muchos niños y aùn adultos manifiestan agresividad en determinado momento y no son catalogados como problemas de conducta.

 

• Es necesario definir la conducta agresiva desde una perspectiva evolutiva:
En el lactante: algunos padres pueden manifestar preocupación por el temperamento del niño, lo cual no es indicador de conductas futuras, ya que los cambios son marcados desde el primer año hasta la edad preescolar.
Los niños pequeños pueden presentar rabietas, ante frustraciones, o como manifestación de sus logros y autonomía.
El preescolar puede presentar algunas conductas agresivas, sobre todo en interacción con otros niños, cuando están cansados o aburridos, pero disminuyen en tiempo e intensidad gradualmente, los padres y maestros pueden intervenir ayudándolos a controlar los impulsos y poder mantener el control emocional .
En el inicio de la segunda infancia el juego agresivo es frecuente, sobre todo en niños, que puede estar vinculado a la imitación de conductas de niños de mayor edad, de adultos agresivos o medios de comunicación, y es importante detectar si forma parte de juego de fantasìa agresivo como parte de desarrollo normal o constituye una conducta de riesgo de causar daño.
En la fase media de la segunda infancia los impulsos agresivos pueden controlarse,por medio del desarrollo intelectual, social y emocional.
En el adolescente se espera que el juicio y el control de los impulsos se adapten a la normas sociales.

 

• Consideraciones diagnósticas para comportamiento perturbador:
Estos niños presentan, en sus ámbitos habituales perturbaciones superiores a las esperables para su edad, definiéndose como trastorno negativista desafiante (TND) cuando existe un patrón recurrente de conducta, hacia las figuras de autoridad, negativa, desafiante, desobediente y hostil con una duración mínima de 6 meses. Presentan pèrdida de control, discuten con adultos, molestan a los demás, acusan a otros de sus errores, se muestran irritables, enfadados, resentidos, y estas conductas son lo suficientemente graves como para alterar el funcionamiento social, académico o laboral. 
El trastorno de comportamiento (TC) o trastorno disocial, se caracteriza por presentar un patrón de conducta repetitivo y persistente que viola los derechos de los demás y las normas sociales esperables para la edad. El comportamiento agresivo puede causar daño físico a persona o animales, a propiedades, o bien vincularse con robos, o violaciones graves de normas, deben presentar tres o màs de estas conductas en los ùltimos 12 meses o una en los últimos 6 meses.
El TND puede asociarse a trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) o TC, algunos estudios muestran que jòvenes que presentan TC han sufrido en la niñez TND, sin embargo no todo TND predice un TC posterior, un indicador que puede predecir un TC en la adolescencia es la agresiòn física.
Otros trastornos asociados a TND pueden ser ansiedad de separación, trastorno de ansiedad generalizada, o trastorno depresivo.
El TC (trastorno disocial) de inicio en la adolescencia tiene un pronòstico regular o bueno, y la mayoría abandona la conducta disocial en la edad adulta, suele presentarse en niñas, tiene màs relación con factores socioculturales, puede estar asociado a depresión.
En cambio el TC de inicio infantil, antes de los 10 años, es de mal pronòstico, se presenta más en varones, asociado a TND y TDAH, puede presentar antecedentes de traumatismo de cràneo y problemas de aprendizaje, con antecedentes de agresiones físicas a terceros, puede asociarse con abuso de sustancias, con antecedentes familiares de TC o trastornos de personalidad.

 

• Factores que favorecen la aparición de comportamiento perturbador:
La etiología es multicausal, asociándose factores biológicos, psicológicos y sociales.
El TC de inicio infantil puede tener un origen de tipo neurobiológico, en mayor grado que el de inicio en la adolescencia.
Las situaciones de estrés en las etapas tempranas pueden alterar la maduración de los circuitos cerebrales involucrados en las funciones afectivas incrementando la aparición de trastornos psicopatológicos en la adolescencia o en la adultez.
La vulnerabilidad genética y los factores ambientales adversos podrían generar disfunciones biológicas que afectan el desarrollo psicológico y social
Los vínculos tempranos actúan en forma bidireccional desde lo conductual generando eventos moleculares y desde lo molecular generando eventos conductuales.
El período del neurodesarrollo es de gran vulnerabilidad, ya que en el mismo se produce aumento neuronal, glial, ramificaciones dendríticas y conexiones sinápticas que pueden ser afectadas 
Los circuitos especializados involucrados en el procesamiento de la memoria y el aprendizaje pueden ser afectados generando desórdenes que se detectarán a largo plazo.
Eventos estresantes tempranos tales como abandono o maltrato, se asocian a cambios en el eje hipotálamo hipòfiso adrenal con aumento de las concentraciones de hormona liberadora de corticotrofina y alteraciones de los sistemas adrenérgico y serotonérgico y cambios en el metabolismo de la corteza cingulada anterior.
La repetición de experiencias adversas en la infancia afectaría el encendido límbico de la amígdala relacionada con el procesamiento de las emociones y desarrollo de la agresividad, dando origen a conductas impulsivas, inestabilidad afectiva y repetición de experiencias de maltrato físico y emocional.
La memoria afectiva estaría afectada por lo cual no se puede integrar los registros de bueno - malo, placentero - displacentero, lo cual se traduciría en baja tolerancia a experiencias dolorosas, desarrollando conductas agresivas, episodios de despersonalización, estados disociativos, estados depresivos, episodios de pánico.
El cerebro podrìa reparar estas situaciones mediante el mecanismo de neuroplasticidad, por lo cual no todos desarrollarían síntomas.
La conducta social, la agresividad, el altruismo, la ética, la empatía, la moral, se explicarían por la teoría de la mente, capacidad de atribuir estados mentales a las personas o comprender que las personas tienen representaciones mentales, anticipar lo que otra persona podría pensar o responder en forma empática
Diversos estudios revelan asociación entre anormalidades cromosómicas y conducta psicopática.
La disfunción familiar puede determinar que , en un individuo con una particular anormalidad genética se manifieste una conducta antisocial o no.
Considerar la interacción entre vulnerabilidad neuro psiquiátrica, familiar y la vulnerabilidad psicológica secundaria a anormalidades cromosómicas intrínsecas.
Niños con padres que padecen un trastorno psiquiátrico tienen más probabilidades de sufrir problemas de conducta que niños de padres sanos, pero no necesariamente tienen predisposición genética a conducta antisocial.
La enfermedad mental de los padres actúa de manera agresiva y negligente y contribuye a la mala adaptación del niño.

 

• Diagnósticos diferenciales:
A menudo un trastorno depresivo en la adolescencia puede manifestarse con irritabilidad, aislamiento o conductas desafiantes, con fracaso escolar o consumo de sustancias, y lo caracterìstico es el cambio del estado de ànimo.
Los episodios estresantes o los cambios vitales , como inicio de la escolaridad o conflictos entre padres pueden manifestar conductas agresivas y estan intimamente relacionados con el factor estresante.
En episodios de ansiedad de separación o ansiedad generalizada, el comportamiento perturbador se resuelve al tratar la ansiedad.
La conducta perturbadora puede estar asociada a trastornos psiquiàtricos graves , como lo son los trastornos psicóticos.
Los niños con lesión del sistema nervioso central pueden presentar conductas perturbadoras.
El TDAH ( déficit de atención e hiperactividad), generalmente asociado a problemas de conducta, requiere un diagnòstico preciso mediante pruebas neurocognitivas y cuestionarios específicos.

 

Tratamiento: 
El abordaje de los problemas de conducta incluye el tratamiento del niño, la familia, intervenciones escolares, y en algunos casos se requiere el tratamiento con fármacos, ya sea por la conducta agresiva, o por las comorbilidades o patologìas asociadas.
El abordaje es interdisciplinario, con intervenciones de psiquiatra, psicólogo, trabajador social.
Si bien la respuesta a los tratamientos no siempre es la esperable, los niños suelen mejorar con tratamiento cognitivo conductual, y enseñanza de habilidades de resoluciòn de conflictos, siempre acompañado con las intervenciones familiares. Se asegurarà la disponibilidad de los recursos suficientes para satisfacer las necesidades básicas de la vida familiar, teniendo en cuenta factores socioeconómicos, enfermedad de alguno de los padres, familias conflictivas, antecedentes de abuso o violencia, consumo de drogas.
Es importante ofrecer a los padres modelos alternativos de resolución de conflictos, reconociendo situaciones de maltrato y abuso y promoviendo modelos adecuados de funcionamiento familiar.
Es necesario ayudar a los padres a adaptarse a las demandas crecientes de los niños que surgen al pasar de una etapa evolutiva a otra, como los logros de autonomía tìpicos del adolescente, sin perder autoridad ni la función de padres.
Es importante el trabajo conjunto con la escuela, tratando de implementar una comunicación regular entre los padres y los maestros, estableciendo contactos frecuentes que favorezcan acuerdos entre ellos, permitiendo desarrollar planes adecuados para cada niño.
También es valiosa la comunicación frecuente entre los profesionales intervinientes y la escuela.

 

• Signos de alarma que requieren la consulta al especialista:
Conducta agresiva asociada a trastorno emocional grave.
La conducta agresiva en niños pequeños, que no responden con la orientación dada a los padres, puede estar relacionado con trastorno del desarrollo , trastorno psiquiátrico grave, o interacción familiar disfuncional.
La falta de contención familiar, los conflictos conyugales,las dificultades en asumir responsabilidades por parte de la familia, requiere de una terapia familiar que permita identificar los patrones familiares que favorecen la aparición de las conductas del niño, y generar cambios de los mismos.
Antecedentes de abuso físico o maltrato que tiende a perpetuar las conductas agresivas.
Las conductas delictivas, como concepto legal, que se refieren a aquellos menores que cometen delitos, o trasgresión de la legalidad ( como fugas del hogar o de la escuela), indica que el desarrollo del niño no se ha cumplido adecuadamente.

 

• Conclusiones:
La prevención del desarrollo de conductas disociales mediante programas de cuidados tempranos de salud y bajar la incidencia del abuso en la infancia sería más efectivo que cualquier tipo de tratamiento.
Aunque es posible que los factores fisiológicos y neuroquìmicos estén asociados a conductas disociales es poco probable que solamente el factor biológico genere un problema de conducta o personalidad antisocial.
El diagnòstico de enfermedades mentales en la familia puede ayudar a la identificación temprana de problemas en los niños y tratarlos.
El abordaje interdisciplinariamente permite de-tectar las interacciones entre vulnerabilidad intrínseca, características familiares, del entorno más cercano y de la sociedad.

Autor: Dra. Susana Sarubbi -M.N. 44958
Mèdica psiquiatra infantojuvenil 
Jefe de Salud Mental
Hospital General de Niños Pedro de Elizalde

Salud mental

Anorexia Nerviosa

 

La AN forma parte de un grupo de trastornos caracterizados por una alteración del comportamiento alimentario (TCA).Dentro de estos, la Anorexia Nerviosa es considerada un síndrome ( conjunto de signos y síntomas) de etiología multifactorial que compromete física y emocionalmente al púber y/o al adolescente, altera los vínculos con su familia y su entorno, provocando gran alarma. Las personas con este trastorno tienen un gran miedo a aumentar de peso, incluso cuando están con peso insuficiente. Pueden acudir a dietas extremas, ejercicios físicos excesivos u otros métodos purgativos para bajar de peso. La edad de inicio suele ser entre los 12 y los 18 años, como etapa más frecuente, si bien puede ocurrir en todas las edades. Nuestro equipo ha comenzado a ver manifestaciones clínicas en niñas más pequeñas. 

La AN se observa en ambos sexos, si bien es más frecuente en mujeres. La proporción es de 9 a 1 mujer/varón.

 

• Ante la presencia de los siguientes factores, se podría pensar en un cuadro de anorexia nerviosa.

Criterios diagnósticos DSMIV, CIE 10: 
a) Rechazo a mantener el peso normal para edad y talla. 
Pérdida de peso que da lugar a un déficit del 15% o más con respecto a lo esperado para edad y talla o durante el periodo de crecimiento, fracaso en alcanzar el crecimiento normal.
b) Miedo intenso a ganar peso o llegar a ser obeso que no disminuye a medida que este desciende. Negativa a alimentarse.
c) Alteración de la percepción de la imagen corporal, exageración del tamaño corporal o negación del peligro que entraña el bajo peso.
d) En las mujeres que han tenido menarca presencia de amenorrea (ausencia por lo menos de 3 ciclos de menstruaciones). En el varón se presenta como falta de interés sexual e impotencia.
e) Ausencia de otra enfermedad que cause los síntomas.

 

Clasificación
Existen dos tipos de anorexia:
1) Restrictiva: en la que la disminución de la ingesta va aumentando en forma progresiva.
2) Compulsiva purgativa: periodos de ayuno que alternan con otros, donde la conducta purgativa es predominante. (ejercicios físicos exagerados, vómitos, etc.)

 

Etiopatogenia:
Existen múltiples teorías acerca del origen de la AN pero aun no se sabe específicamente que la produce, pero podemos hablar de influencia socio-cultural, familiar (presencia de alcoholismo y trastornos psiquiátricos) y aspectos psicológicos-psiquiátricos individuales (comorbilidad con depresión y/o trastorno obsesivo), así como neuroendocrinos (Alteración de la actividad serotoninergica en pacientes con AN).
Desde los medios de comunicación (prensa, televisión e internet) somos invadidos con modelos idealizados de cómo se debe ser o vestirse. Naturalmente todo esto influye en la pubertad y adolescencia.
Si bien todos somos atravesados por esta fuerte sugestión cultural, debemos destacar que es necesaria la presencia además de condiciones psicopatológicas individuales y familiares para que se desencadene un trastorno de la conducta alimentario. 
Una vez desencadenado el cuadro, se generan dificultades en el seno familiar, ya de por sí disfuncional, que perpetúan la patología.

 

Diagnóstico
Es importante hacer un diagnóstico integral. 
Debe realizarlo un equipo interdisciplinario a través de la historia clínica que incluya anamnesis, examen físico y examen psicológico – psiquiátrico individual y familiar.
Desde el punto de vista psicológico y psiquiátrico es importante tener en cuenta que la alteración del comportamiento alimentario, tiene múltiples presentaciones y puede instalarse en pacientes que presentan rasgos de personalidad diversas y no siempre se verifica una misma modalidad de estructuración psíquica. Es decir no hay un funcionamiento psíquico de base patognómico de este trastorno. 
Por ejemplo: En algunas pacientes la negativa a comer puede ser la expresión de síntomas de la esfera ansiosa (fobias), depresiva o ser la manifestación de una ideación delirante subyacente 
Tampoco se verifica en la experiencia clínica, una modalidad de funcionamiento familiar característico, que se correlacione con una mayor frecuencia y/o posibilidad que uno de sus miembros desarrolle un trastorno alimentario (AN), aunque algunos autores hacen referencia a la repetición de algunos patrones de comportamiento como por ejemplo: madres muy dominantes o padres ausentes y/o periféricos.
Esto a su vez se inserta sobre un grupo social determinado al que pertenece esta familia que va a favorecer o dificultar la aparición del cuadro, según los modelos socioculturales imperantes en la misma. 
Es considerado un trastorno de Carrefour (entrecruzamiento) de la esfera social, contexto familiar y características subjetivas del paciente
Desde el punto de vista orgánico, ante la presencia de este tipo de alteraciones siempre debe descartarse la existencia de patologías físicas, que puedan producir anorexia (falta de apetito) como un síntoma dicha patología.

 

Tratamiento 
Debe ser integral e interdisciplinario: clínico nutricional, psicológico y psiquiátrico.
Debe incluir el abordaje familiar, para poder abordar terapéuticamente las disfunciones vinculares que se presenten y para brindar herramientas al grupo familiar para que pueda acompañar al paciente en las diferentes etapas de su recuperación: específicamente en todo el proceso de realimentación que suele ser difícil manejo para el paciente y su familia. 
En relación al tratamiento psicofarmacológico no hay una indicación específica de psicofármacos para este trastorno pero en el caso de presentar síntomas como ansiedad, depresión, etc. Se medica de acuerdo a los protocolos habituales para dichos síntomas.

 

Prevención
Se puede realizar desde los distintos ámbitos: la casa, la escuela, la consulta al pediatra, al médico de familia, etc.
Es importante informar sin alarmar, evitando la promoción de la patología.
Suelen ser útiles los talleres en las escuelas para padres, docentes y alumnos.
Es importante la detección precoz, ya que cuanto más tiempo se tarde en reconocer el cuadro más dificultoso será su recuperación.

 

Autores: Dra. Mónica Zac - M.N. 57957 - Médica psiquiatra de planta
Coordinadora Área de Internación psiquiátrica - Unidad de Salud Mental
Hospital de Niños "Dr. Ricardo Gutiérrez"

Dra. Sandra Novas - M.N. 72620 -Médica psiquiatra de planta
Área de Internación psiquiátrica - Servicio de Salud Mental
Hospital de Niños " Dr. Ricardo Gutiérrez"

Dra. Ana Bonsignore - M.N. 59178 
Médica psiquiatra Unidad de Salud Mental
Hospital de Niños "Dr. Ricardo Gutiérrez"

Unidad de Salud Mental Hospital de Niños "Dr. Ricardo Gutiérrez" - Jefe Dr. Gustavo Finvarb